José Álvarez Sabín
Unidad Neurovascular. Servicio de Neurología
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Universitat Autònoma de Barcelona
Introducción
El tratamiento trombolítico es el único capaz de frenar el proceso dinámico de reclutamiento de tejido encefálico lesionado tras la oclusión arterial: el tPA incrementa en cinco veces la probabilidad de recanalización precoz (primeras 6 horas), lo cual conduce a infartos cerebrales de menor tamaño y a una mejor situación neurológica y funcional del paciente con ictus isquémico (1).
Cuatro grandes estudios: ECASS-I (0-6 h), NINDS (0-3 h), ECASS-II (0-6 h) y ATLANTIS (3-5 h), publicados entre 1995 y 2000, condujeron a que en EEUU la FDA aprobase el tratamiento con tPA i.v. para el infarto cerebral de menos de 3 horas de evolución en 1996 y en Europa la EMEA recomendase la realización del registro SITS-MOST en 2002.
La publicación, 5 años después, de los resultados del registro SITS-MOST (2) confirma la eficacia y seguridad en la práctica clínica diaria de la administración del tPA i.v. en las primeras 3 horas. A pesar de su eficiencia, éste todavía se administra a tan sólo un pequeño porcentaje de pacientes con ictus isquémico (3-8,5% de los pacientes elegibles). Si aplicamos los criterios SITS-MOST, muchos pacientes con ictus isquémicos quedan todavía excluidos de este tratamiento. Pero además, en la actualidad, solamente el 40-66% de los tratados con tPA i.v. en las primeras 3 horas alcanzan una reperfusión eficaz y precoz.
El estudio ECASS III (3) ha demostrado que los pacientes con ictus isquémico de menos de 4,5 horas de evolución tratados con tPA i.v. tienen un 34% más de posibilidades de presentar a los 3 meses un ranking de 0-1 que aquellos que recibieron placebo, a expensas de un incremento en el riesgo de HIC sintomática (2,4% vs 0,2%) y una ligera disminución en la mortalidad (7,7% vs 8,4%). Por lo tanto, el rtPA i.v. sigue siendo seguro y eficaz hasta las 4,5 horas. Un reciente análisis (4) de siete estudios clínicos aleatorizados, controlados con placebo, que incluyó a 3.670 pacientes, corrobora cómo la trombólisis con alteplase (rtPA) i.v. es eficaz en el tratamiento del ictus isquémico agudo. La ventana de oportunidad es hasta las 4,5 horas desde el inicio, aunque, como se comentará más adelante, cuanto más precoz mejor.
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