El manitol es el agente osmótico de elección como medida de primer nivel
Pedro Enríquez Giraudo
Jefe Sección
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario “Río Hortega”. Valladolid
Introducción
Los agentes hiperosmolares son el primer eslabón en el tratamiento de la hipertensión intracraneal. El Manitol es el más utilizado y está recomendado en las Guías clínicas (1). En los últimos años el Suero Salino Hipertónico ha aumentado su utilización, basado en los beneficios hemodinámicos que ofrece. A pesar de los matices en las acciones que tienen cada uno a nivel sistémico, no hay datos suficientes que avalen la utilización en primera elección de uno u otro.
El control de la hipertensión intracraneal (HTIC) es uno de los pilares del tratamiento de los enfermos con TCEg. Su manejo está basado en protocolos estandarizados que incluyen medidas y fármacos que han demostrado efectividad en normalizarla (2).
La osmoterapia es una de las primeras alternativas para controlar la presión intracraneal. El fundamento de su acción se basa en la capacidad de estas sustancias de crear un gradiente osmótico entre el espacio extracelular cerebral y el espacio vascular que favorece el paso de agua hacia los vasos sanguíneos, produciendo una disminución del volumen cerebral y un aumento de la compliance cerebral (3). El Manitol es el principal agente osmótico empleado en la práctica clínica. Varios trabajos han mostrado su eficacia en controlar la presión intracraneal en los enfermos con TCEg. Por eso, las guías de práctica clínica y la mayoría de centros, usan el Manitol como primer agente para controlar la hipertensión intracraneal.
En la última década el Suero salino hipertónico (SSH) ha sido introducido como agente hiperosmolar alternativo, tras las observaciones de su acción sobre la Presión intracraneal (PIC) en la reanimación de pacientes politraumatizados con shock hemorrágico. Su papel en el control de la PIC se circunscribe en muchos centros a los casos de hipertensión intracraneal que no responde de forma favorable al uso de Manitol.
Sin embargo, están apareciendo estudios y opiniones que cuestionan la idoneidad de considerar al Manitol como primer agente hiperosmolar. Se presentan argumentos relacionados con sus efectos adversos, como el edema cerebral por efecto rebote, la potencial toxicidad renal que puede tener y la hipotensión arterial por su efecto diurético. También se ha sugerido que el Manitol puede no ser un agente efectivo en lograr un efecto duradero y mantenido en el control de la PIC. Una revisión de la Cochrane sugiere que el Manitol puede tener un efecto negativo sobre la mortalidad cuando se compara con el SSH (4). Por otra parte, los estudios que aparecen sobre SSH sugieren una acción duradera en la disminución de la presión intracraneal y un mayor efecto beneficioso sobre la presión tisular de oxígeno cerebral (PtiO2), marcador de hipoxia tisular cerebral (5).
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